{_COMPANY_HEADER_} | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

ĐƠN THUỐC
| {_INVOICE_BARCODE_}
Số phiếu khám: {_INVOICE_NO_}
Chẩn đoán: {_DIAGNOSIS_}

Họ tên: | {_CONTACT_NAME_}
Tuổi: | {_AGE_}/{_SEX_}
Địa chỉ: | {_CONTACT_ADDRESS_}
Điện thoại: | {_CONTACT_PHONE_}

TT | Tên thuốc và hàm lượng | ĐVT | SL | Cách dùng | Ghi chú
{_GOODS_LIST_}

Lời dặn: {_COMMENT_}

|  | Hà Nội, ngày {_DAY_} tháng {_MONTH_} năm {_YEAR_}
|  | Bác sĩ khám bệnh
|  | (Ký, ghi rõ họ tên)
|  | {_REALNAME_}