{_COMPANY_HEADER_}

PHIẾU KHÁM XÉT NGHIỆM
Ngày: {_DATE_TIME_} | {_INVOICE_BARCODE_}
Số phiếu khám: {_INVOICE_NO_}
Chẩn đoán: {_DIAGNOSIS_}

Họ tên: | {_CONTACT_NAME_}
Tuổi: | {_AGE_}/{_SEX_}
Địa chỉ: | {_CONTACT_ADDRESS_}
Điện thoại: | {_CONTACT_PHONE_}

TT | Dịch vụ xét nghiệm | ĐVT | SL | Ghi chú
{_GOODS_LIST_}

Lời dặn: {_COMMENT_}

|  | Bác sĩ khám bệnh
|  | (Ký, ghi rõ họ tên)
|  | {_REALNAME_}