| PHIẾU KHÁM | |
| Ngày: {_DATE_TIME_} | {_INVOICE_BARCODE_} |
| Số phiếu khám: {_INVOICE_NO_} | |
| Họ tên: | {_CONTACT_NAME_} | {_CONTACT_BARCODE_} |
| Tuổi: | {_AGE_}/{_SEX_} | |
| Địa chỉ: | {_CONTACT_ADDRESS_} - Điện thoại: {_CONTACT_PHONE_} | |
| Khám | {_EXAM_} | |
Chẩn đoán: {_DIAGNOSIS_}
Lời dặn: {_COMMENT_}
| Hẹn tái khám | Bác sĩ khám bệnh | |
| {_REEXAM_DATE_} | (Ký, ghi rõ họ tên) | |
| {_DOCTOR_NAME_} | ||
| {_DOCTOR_INFO_} |