| PHIẾU KHÁM XÉT NGHIỆM | |
| Ngày: {_DATE_TIME_} | {_INVOICE_BARCODE_} |
| Số phiếu khám: {_INVOICE_NO_} | |
| Chẩn đoán: {_DIAGNOSIS_} | |
| Họ tên: | {_CONTACT_NAME_} |
| Tuổi: | {_AGE_}/{_SEX_} |
| Địa chỉ: | {_CONTACT_ADDRESS_} |
| Điện thoại: | {_CONTACT_PHONE_} |
| TT | Dịch vụ xét nghiệm | ĐVT | SL | Ghi chú |
Lời dặn: {_COMMENT_}
| Bác sĩ khám bệnh | ||
| (Ký, ghi rõ họ tên) | ||
| {_REALNAME_} |